近日，三年前震惊全球医疗界的机器人手术致死案，有了最新进展：

2015年2月，英国首例机器人心瓣修复手术进行。原本是一场最尖端医疗AI技术的展示，没想到却成了一场鲜血四溅的惨案。

机器人把病人的心脏“放错位置”，还戳穿大动脉；机械臂“乱动”打到医生的手；医生之间的交流全靠“吼”，因为机器人主机发出的声音过于嘈杂……

最终，接受手术的患者在术后一周去世，英国首例机器人心瓣修复手术以失败告终。

前几天，负责手术的主刀医生、麻醉师等多人进行了听证，这场悲剧结果逐渐水落石出。而从医生口中还原出的当时场景来看，机器人“暴走”的背后，可能还有人为因素。

 机器人控制台传输信号弱，血液溅到摄像头

由于是全国首例心脏瓣膜手术，手术室气氛非常紧张。

在手术过程中，机器人控制台传输信号声音非常小，而且质量不佳，主刀医生Sukumaran Nair和助理医生Thasee Pillay之间的交流变得非常困难，术中医生之间的沟通和交流不得不靠彼此扯着嗓门大喊。

出现事故的机器人手术设备（资料图）

更糟糕的是，机器人在手术过程中甚至打到了手术室的一位助理人员的手臂，助理医生Pillay发现，由机器人操作的病人心脏的缝合位置和方式都不对，必须拆除缝线，重新缝合，这样一来就需要更长的时间。

Pillay 还发现，患者的主动脉膈膜受损，而且术中出血溅到了手术机器人的摄像头上，这使得主刀医生Nair已经看不清病人心脏创口缝合的具体情况了。

无奈之下，Nair和助理便由机器手术转为传统“人工”手术。然而，他们发现此时Pettitt心脏的缝合线纵横不齐，需要重新修补时，患者的心脏已然处于非常“衰弱”的状态了。

结果，一周后的2015年3月3日，病人最终由于多器官衰竭逝世，享年69岁。

这次手术的主刀医生Nair曾在印度和伦敦接受过专业训练，此前曾在剑桥的Papworth医院工作。最近，在出席听证会时他说，自己现在在苏格兰工作，已经不再进行机器人手术。

Sukumaran Nair

Nair本周二出席听证会时，承认自己在使用操作医用机器人上经验不足，操之过急，“还没学会走路，就想学会跑”。

“我向他明确表示，他将成为第一个由机器人进行手术的二尖瓣修复患者。“我曾向他解释过风险。我承认我没有告诉他，作为第一个机器人手术的二尖瓣病人的风险将会更大。”Nair说。

当被问及他是否热衷于机器人二尖瓣置换手术时，Nair说：“在一个国家开发这项技术，是作为一名创新型外科医生希望做的事情。”

但是，Nair也承认在手术之前已然犯下俩个错误。

第一，Nair并没有完全掌握如何操作机器。他承认，在手术之前并没有完成操作的培训课程，就好比“在学会走路之前就想要跑”。

第二次，Nair也没有告知患者Pettitt，他将是英国国内首位接受机器人修复二尖瓣手术的患者，手术存在较高风险，采用传统手术方法存活率会更高。

而手术过程当中，Nair和他的助理Pillay表示，由于机器总是会发出“刺耳”的声音，导致他俩无法用麦克风正常交流，于是他俩不得不提高嗓门大声沟通，更不要提集中注意力了。

雪上加霜的是，当出现问题，他们转头正要向原本应该在场的两位机器指导人员求助时，却发现他俩已经不在场了。Nair本以为他俩是去楼下喝咖啡，而事实上，俩人已经离开医院在回家的路上了。

这次医疗事故中的那台机器人型号为“达芬奇”，是美国加州公司Intuitive Surgical的产品。这台机器人主攻微创手术，被《福布斯》网站称为目前市面上“最成功的手术机器人”。

事实上，由达芬奇机器人操作的手术，所造成的安全事故远不止这一例，在《尖端医疗的真相》这部纪录片中，通过镜头，或许我们能够更加真切地感受到这些事故给当事人造成的伤害：

视频：《尖端医疗的真相》

作为一种非常复杂的大型机器人，“达芬奇”机器人将摄像头和各种工具汇集在一个小管道里。外科医生只需在 2 米开外操作机器，即可完成手术。但其实上，要真正将“达芬奇”搬上手术台，必须要经过九周以上的培训，而器械销售人员为了尽快卖出去，往往隐瞒这一环节。

与此同时，很多外科医生仅仅练兵十几次之后，就荷枪实弹地上战场了，比如上文中提到的这出手术事故的主刀医生Sukumaran Nair。一位外科医生表示，自己在用“达芬奇”做了两三百场手术后才真正感觉熟练。

“达芬奇”最早在2000年获美国食品药品监管局（FDA）的认可，早已实现落地应用。截至2018年10月，已有4000多台“达芬奇”手术系统在全球范围内实现临床使用，有超过500万患者接受过“达芬奇”参与的手术治疗。

英国《每日邮报》称，今年10月一位接受了“达芬奇”机器人手术的患者术后康复得比人工手术还要快。

据四川大学华西医院去年的官方介绍，与传统微创手术系统相比，“达芬奇”优势明显：

1.突破了人眼局限，可以进入人体内部，手术视野放大了20倍，为主刀医生呈现患者体腔内三维立体高清影像。手术者目视区域为三维立体影像，这保证了解剖、游离等基本动作的精确性，使分离更彻底、更安全。

2. 突破了人手局限，机器人有7个可旋转540°的手术器械，可以模拟人手腕的灵活穿行，在人手不能触及的狭小空间也能精准操作，具有人手无法比拟的稳定性和精确度，还可以滤除不必要的颤动，超越了人手的精确度；

3.达芬奇机器人手术切口小、创口仅为几个在1厘米左右戳孔，创伤小、出血少、恢复快，大大缩短术后住院时间；

4. 提高安全性，机器人有实时监控系统保证了手术的安全，杜绝误操作的发生。

可以说，达芬奇已经在外科机器人市场中占据着垄断地位，是“外科机器人界的”波士顿动力。

目前，中国也已引进“达芬奇”机器人，有报道称，目前在中国大陆已经有70多台“达芬奇”手术系统在临床使用。

来源:新智元，观察者网、全球人工智能、器械之家

参考资料

1. https://www.telegraph.co.uk/news/2018/11/05/heart-surgeon-turned-training-pioneering-robot-used-operation/

2. https://www.telegraph.co.uk/news/2018/11/08/tougher-rules-demanded-robotic-surgery-catalogue-errors-leads/

3. https://www.dailymail.co.uk/news/article-6363243/Pioneering-robot-KNOCKED-medics-hand-middle-heart-operation.html

4. http://www.cd120.com/dfqss/80812.jhtml