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警钟!医院内窥镜消毒不当 近300人可能感染HIV

发布时间:2016-02-01作者:徐青

摘要

近日,美国参议院委员会发布的一项调查报告显示,过去三年有16家医院因十二指肠镜造成患者感染乙肝或HIV,但并没有及时采取措施。

最近,美国马萨诸塞州的Baystate Noble医院向自2012年6月至2013年4月在该医院做过结肠镜检查的293名患者发出通知称,他们有可能感染血源性病原体(blood borne pathogens)。

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1月22日,Baystate的声明称,他们从2012年6月起开始使用新款结肠镜检查设备,这款设备和之前设备的消毒程序不同。由于培训上的失误造成了最后一个阶段的消毒程序出现错误,导致一个内窥镜没有进行恰当的消毒处理。直到2013年4月,医院发现问题之后对消毒步骤进行了改变。医院以为事情就这么结束了。直到2015年12月马萨诸塞州公共卫生部(Massachusetts Department of Public Health)在Baystate Noble进行实地勘察,并给医院下了一纸通告后,医院才意识问题的严重性,在2012年6月至2013年4月之间进行结肠镜检查的患者有可能因此感染乙型肝炎、丙型肝炎甚至HIV。

Baystate Health的传染病医生莎拉·海斯勒(Sarah Haessler)在一项声明中称:“患者感染的风险很低,但是也不是没有。”现在医院已经给这293位患者发送了通知,将免费给他们进行乙型肝炎、丙型肝炎和HIV检查,同时还开通了热线电话来回答患者的问题。

近年来,美国因为内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断爆发。疾病预防与控制中心(Centers for Diseases Control and Prevention)称,每年有5000万美国人进行结肠镜检查,而由内窥镜消毒不当引起的疾病远高于其他任何医疗设备。

近3年,美国有16家医院都发现十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播,但是都没有因此发出警告。2015年,因为内窥镜消毒不当造成哈特福特市281人可能感染耐药性细菌,还造成了加州两名患者的死亡。2013年,亚特兰大一家门诊手术中心也456名患者发信称,由于内窥镜的问题他们有可能感染了HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒。

除了医院消毒等问题会造成细菌和病毒感染之外,一些公司的产品本身存在漏洞也造成患者的感染。

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今年1月,奥林巴斯(Olympus)公司因生产的十二指肠镜会传播抗药性超级细菌而召回TJF-Q180V十二指肠镜,并对其进行再设计和改造。TJF-Q180V十二指肠镜于2010年上市。美国参议院卫生、教育、劳工及退休金委员会发布的一项调查报告显示,奥林巴斯在2013年就已经知道了其生产的十二指肠镜会散播细菌,但是“从未将这个信息提交FDA,也没有警告使用者。”

“如果奥林巴斯早一点召回,无数患者也就可以避免感染抗药性超级细菌了。”美国众议院议员刘云平(Ted Lieu)说,“奥林匹斯的召回决定还需进行调整以确保其有效性,因为此前奥林巴斯的类似决定就曾失效。”刘云平还认为,另外两家十二指肠镜制造商宾得(Pentax)和富士能(Fuji)也应该召回其生产的十二指肠镜。

医院感染问题从来都不是小事,也很难降低到零,不管在美国还是在中国都是如此。但是在出现问题后,这些医院和制造商的不作为很难让人容忍。只希望我们的医院能时刻将患者的安全放在第一位,发现问题后能及时纠正。


来源:健康界 作者:徐青/编译

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