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达芬奇手术机器人:奢华还是炒作?

发布时间:2014-02-07作者:qixieke(转载)

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“我叫XX。”她安静地躺在病床上,神情看上去一点也不像一个病人。


  核对了病人后,我快速地浏览了一下她的病历,接着问:“你今天来是做什么手术?”


  “子宫肌瘤手术。”


  我对她微笑着点了点头,表示认同。


  她顿了顿,接着补充道,“是达芬奇机器人辅助的子宫肌瘤手术。”她的语气里流露出一丝兴奋,“我是专门冲着达芬奇的名头来的,据说这个机器人要比人手还要精巧,你们是这里唯一做机器人手术的医院,XX医生……”


  我没有打断她,一边听着她絮叨着在网上查到的关于达芬奇的信息,一边继续翻看着病历,但是我心底不禁暗想:达芬奇真的这么神奇吗?普通腹腔镜肌瘤手术两三个小时肯定做下来了,用了达芬奇至少需要六个小时,而且做到一半,最后还是得换上普通腹腔镜来完成。也许对病人来说,了解太多信息反而会带来不必要的焦虑……


  那是2007年初,我们医院刚刚开展达芬奇机器人手术。那时候,麻醉医生眼里的达芬奇,就是蜷缩在手术室角落里的一个“大怪物”。


  6年后,达芬奇机器人已经不再局限于妇科常规手术,泌尿外科,普通外科,胸外科,耳鼻喉科等等多个科室纷纷尝试驾驭手术室里的这个“庞然大物”,有时甚至出现手术排不过来的局面。最近医院决定,再开辟一间达芬奇专用手术间,以满足日益增长的手术需要。


  “达芬奇”的崛起


  达芬奇机器人手术系统是美国Intuitive Surgical公司研发的一种腔镜手术辅助设备,主要应用于各类微创手术。它最早于1999年首次投放美国市场,并于2000年7月得到美国FDA批准,用于辅助腹腔镜手术。


  达芬奇机器人手术系统主要由两大部件组成:一是手术床旁机械臂系统。一般一套机器人系统由3-4组机械臂组成,与传统的腔镜操作杆不同,这种新式的机械臂灵活度更大,能够完成更加精细和准确的操作。另一大部件是医生控制台,手术医生可以坐在手术床旁边操纵控制台,“远程”进行手术。达芬奇系统的另外一大优点是其3D影像重建系统,赋予手术医生以更加立体,更加清晰的手术视野,进一步提高手术操作的精确性。


  自2000年以来,美国微创手术界悄然掀起一阵“达芬奇”狂潮:截止到2012年底,Intuitive Surgical公司已在美国将近1/4的医院(1300多家医院)装备了超过1800台达芬奇机器人手术系统。2008年,达芬奇机器人年手术量仅为11万例,短短4年后的2012年手术量迅速增加至将近40万例,2012年世界范围内达芬奇机器人手术量为45万例。仅2012年一年,该公司就销售出620台设备,营业收入高达22亿美元。


  很多医院更是打出“拥有最先进的达芬奇机器人手术系统”的广告,吸引病源。


  那么“达芬奇”究竟是怎样的一种“神物”呢?


  生产厂家眼中的达芬奇


  达芬奇机器人手术系统,实际上是一种对已有传统腔镜手术系统的改良设备,通过3D视觉重建,更加精巧的臂端操作等,赋予外科医生更加清晰的视觉效果,以及更加精准的手术操作,从而有助于减少手术出血量,降低手术并发症率,减轻手术创伤,缩短住院时间等等。另外,达芬奇还可能帮助医生完成一些传统腔镜手术比较困难的微创手术。这些都是达芬奇机器人手术系统的“卖点”。


  外科医生眼中的达芬奇


  对于达芬奇机器人手术系统这样的“新生事物”,外科医生们难免会有不同看法。


  一部分医生确实亲身感受到达芬奇带来的优越性:手术病人出血量相对减少,需要术后输血的病人比例有所下降,病人的住院时间也相应缩短。有些医生还发现,一些过度肥胖的病人对常规腔镜手术可能构成一定挑战,但达芬奇在很大程度上能够帮助手术医生在这些肥胖病人身上完成微创手术。对于过度肥胖已经泛滥成灾的当今美国,这无论对病人还是对手术医生,都是一个令人振奋的好消息。


  另外值得一提的是,有些外科医生认为,达芬奇不仅有利于病人的手术康复,它还有助于维持外科医生自身的健康。由于长时间站立,双手固定姿势持握腔镜手术器械,有不少医生落下关节炎,慢性肩背痛等疾病,甚至有些医生由于病痛不得不放弃自己钟爱的手术台。而使用达芬奇做手术时,医生坐在病人旁边的操作台边进行手术,能够大大缓解上述的种种“职业病”。这两方面的因素都构成医生积极尝试和使用达芬奇辅助手术的推动力。


  但是,另外一部分医生却对达芬奇机器人的安全性表示质疑,尤其是最近被媒体曝光的多起与达芬奇机器人手术相关的并发症,引起医学界以及美国食品药品监督管理局(FDA)的关注。这些医生认为,在没有大规模临床数据证明其有效性和安全性的前提下,大规模推广这种设备可能是一种“冒进”行为。最新研究发现,一些手术医生在缺乏足够的操作训练而急功近利,有可能增加手术并发症的发生。


  此外,达芬奇机器人系统高昂的价格,也招来诸多质疑:这种高端大气上档次的新式武器是不是只是一场奢华的炒作?


  医院眼中的达芬奇


  虽然美国的大多数医院都是“非盈利性”机构,但医院在引进一项新设备时,主要考虑的还是这项设备是否能够带来足够的经济效益。


  达芬奇机器人系统造价非常昂贵,一台机器的标签大概是100-200万美元,另外,每年还需要支付10-20万美元的维护/耗材费用。尽管如此,目前医保公司并不因为手术中使用机器人而支付额外的费用,因此使用达芬奇机器人本身,实际上并不能为外科医生,或者医院带来额外的收益。


  那么医院为什么还对达芬奇这样热衷呢?这主要是两方面的考虑:


  一是吸引病人。在达芬奇生产厂家的大力宣传下,达芬奇机器人已经成为“高端先进医疗器械”的象征,拥有一台这样的设备,也会无形中提升医院的“品位”。因此,虽然引进达芬奇并不能给医院带来直接的经济效益,甚至是一桩“亏本买卖”,但由此带来的“品位”效应,以及随之而来的病源,不仅能够弥补引进仪器的费用,而且能够为医院创收,所以很多医院都会把“拥有世界最先进的达芬奇系统”写进医院的宣传手册中。


  二是吸引医生。外科医生是医院经济收入的主要来源,因此满足医生的手术需要,也是医院购买达芬奇的动力之一。


  病人眼中的达芬奇


  虽然在诊疗过程中,病人是消费者,也是诊疗方案的最终决定者,但是病人的往往在很大程度上取决于医生的态度,和媒体的宣传。


  达芬奇问世以来,被很多外科医生视为微创手术的一项重大革新,而寄予厚望。在此影响下,越来越多的病人向医生或医院咨询关于机器人手术的信息,并选择那些开展机器人手术的医院或医生进行治疗。2007年我遇见的XX病人,就是其中一位。


  随着达芬奇设备在美国的快速普及,一些随之而来的手术并发症也逐渐进入媒体以及病人的视野。一项约翰·霍普金斯医学院的研究显示:在2000年1月到2012年8月的12年里,有245例与达芬奇相关的手术并发症被上报至FDA,其中包括71例死亡案例。研究者还发现,有数起与达芬奇相关的医疗事故,直到媒体曝光后,该厂家才将该事故上报至FDA,也就是说与达芬奇相关的医疗事故的真实数据要比FDA收到的官方数据要高。基于安全性考虑,FDA于2013年7月对达芬奇的生产厂家Intuitive Surgical公司发出书面警告,要求其加强达芬奇机器人的操作安全性,并保证对发生的不良事件予以及时上报。


  对此,包括CNN,纽约时报,美国今日,彭博资讯等多家美国主流媒体都予以报道。这也引发病人,医生,医院对达芬奇系统的重新评估。一位妇产科医生提到,他的一位病人手术前特意嘱咐,千万不要用达芬奇为她做手术。


  麻醉医生眼中的达芬奇


  在这几年的“达芬奇热潮”兴衰起落过程中,麻醉医生一直是一个旁观者,他们更关注的是手术过程中病人的安全与舒适。


  一方面,作为麻醉医生,我们确实能够感觉到达芬奇能够减少某些手术的出血量。但是另一方面,达芬奇这个“庞然大物”给病人带来的潜在的危险也不容忽视:比如我们有时侯会在病人的脸上放一块保护的纱垫,防止机器人在手臂运动中误伤病人;外科医生在使用达芬奇的最初的几个月里,手术时间难免会大大延长,我们就需要严格控制病人的补液量,防止病人手术后浮肿等并发症。


  对达芬奇的再评估


  那么达芬奇究竟是手术室里的一项重大革命,还是一场奢华的炒作呢?


  我个人认为,达芬奇在改善微创手术操作,减少手术相关并发症上,还是具有优势的。但是作为一个新生事物,它必然会存在这样或那样的缺陷。上个世纪90年代,当腹腔镜刚刚被引进应用于微创手术时,医学界也曾对其安全性和高昂的费用表示过质疑。但是二,三十年后的今天,腹腔镜手术技术越来越成熟,安全性越来越高,它已经发展成为大多手术科室的“常规手术”。


  目前对达芬奇的主要批评意见也是主要来自于“安全性”和“高费用”这两方面。我们可能还需要再给达芬奇一二十年的时间,看看这个手术室里的“大怪物”是否能够最终脱胎换骨,进化为一个精心守护病人的“机器人”。


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