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无尽的硝烟:医改十五年拉锯战

陈晓荣 戴老板

饭统戴老板

2018-11-30

     

2016年5月11日上午,四川大学华西医院的前院长石应康,离开成都国嘉华庭小区8楼的家,来到20楼他的另外一套房子里。这套房子平时由石应康的母亲居住,而此刻母亲访亲去了重庆,屋内空荡无人。他倚着书房的窗台,独自抽了二十多根烟后,踩灭了烟头,拉开窗户一跃而下,当场身亡。


华西医院是中国顶级的公立医院,长期位列全国综合医院排行榜前三名。这家创办于1892年的医院,辉煌时与协和齐名,也曾在80年代一度衰落。1993年,年仅43岁的石应康上任华西医院院长,在之后的20年时间里,他奇迹般地将华西医院推到业务收入全国第一、科研实力全国第二的位置。


石应康主导的“华西模式”,是中国医疗领域的独特风景,被国内其他公立医院纷纷借鉴,巨无霸的三甲医院纷纷开花。在成都、四川乃至整个西南地区,本该与部属医院具备抗衡实力的省属、部队医院,相对于其他地区的同行,都显得发育不良,正是华西一家独大的另一个注解。


有非常之人,才能成就非常之事。石应康在2013年卸任时曾这样总结:“我觉得我还是给中国的医疗卫生事业做出了比较大的贡献。我把华西从盆地带到了海洋。我给团队带来了光明的前景和奋斗的方向。如果是百分制,我给自己打95分。”也许正是这种自信和不羁,让他不擅长给自己留下回旋空间。


于是在卷入西南地区的一连串震动之后,他选择了用极端的方式离开了人世。


不过,石应康留下的遗产,却仍然回荡在中国医疗领域的上空。生前曾为国务院医改领导小组咨询专家的他,用华西医院这个作品,为正在喧嚣争执方向不明的中国医改指出了一条方向:制造超级公立医院,通过行政资源建立竞争优势,通过集约管理提升运营效率,孵化出体量惊人的三甲医院。


这条道路,一直是医改最高层所忌讳和避免的,但被无数基层三甲医院所拥护,“先做大、再做强”的华西模式已经像蔓延的野火,无人能够阻挡。


高层和基层关于“超级医院”的分歧,折射出中国医疗行业的两个“平行世界”:水面之上,国务院医改方案五大改革任务调门越来越高,帮老百姓解决看病难看病贵,成为各级领导的首要民生议题;水面之下,资源集中人满为患的超级医院模式,才是每个公立医院院长心中的真爱。


这两个各自狂奔,却罕有交集的世界,呈现给大众的就是两幅完全不同的图景:在新闻联播里,医改成就巨大,6万多亿财政投入、全民医保、基层医疗卫生机构全覆盖……而在老百姓眼里:超级公立医院越做越大,医生抱怨收入低工作累,患者抱怨看病难看病贵,医患关系紧张,恶性案件层出不穷……


今日种种,皆是往昔缘结,这一切到底是如何炼成的?答案的寻找,要随着时光轴,倒回到2003年。




1.   医改启程




2003年,中国发生了两件大事,直接拉开了持续长达十五年的医疗体制改革帷幕。


第一件事是SARS。这种肆虐全中国的病毒,让大江南北人人自危,而举国公共卫生体制在很长一段时间内都无法查明病源,也无法限制疾病的传播,最后还是香港大学的研究团队率先成功分离病毒。疾病的控制也多亏“老天保佑”,入夏后气温升高病毒活性下降,最终停止蔓延。


这只“黑天鹅”,给飞速发展的中国摁下了超过三个月的“暂停键”,让在朝在野的中国人蓦然发现:医疗卫生投入的长年欠账,已经成为整个社会发展的致命缺点。于是,加大对医疗的投入,成为举国上下的共识。在新政府的主导下,政府卫生支出从2003年开始骤然提升。



第二件事发生在江苏宿迁,看似无关紧要却影响深远。2003年前后,在“深化市场经济改革”的大旗之下,各行各业都举起市场经济大旗,加深了自由主义的改革,最为敢想敢做的江苏省宿迁市,在市委书记仇和的主导下,从三甲级别的市医院到基层的乡镇卫生院,全部拍卖处置,一个都没留。


地方的步子迈地如此大,中央有人坐不住了。2003年,国家发改委和卫生部牵头的一项前瞻研究悄然起步,准备为下一个十年的中国医疗体制探索前路。


课题小组在2005年中发布了一个中期成果,痛批宿迁的“卖光”政策,并公开宣布:商品化和市场化取向的中国医改“不成功”。这份由主管部委牵头实施的研究报告,毫不留情地批评自身改革的失败,极为罕见,一时之间舆论哗然。医改,从原来的冷门小众研究,一下子成为了热门显学。


舆论的关注使身负“顶层设计”职责的国家发改委倍感压力,本该在2007年“十七大”前交卷的医改方案,竟是越议越复杂,史无前例地委托了包括国内知名院校、智库和国外咨询公司麦肯锡、世卫组织、世界银行等国际组织,一口气出了9个方案,甚至罕见地向社会大众征求意见,以求周全。


如此“百家争鸣”式的谏言采集,让医改领域涌现出数量繁多的专家,他们往往代表不同的利益,提出各式各样的方案和建议,令人眼花缭乱。但上溯到医改的本源,这些浩繁的派别可以大致分成两派:补供方还是补需方


如前所述,2003年SARS事件之后,中央和地方对医疗的财政投入像开闸的水库,瞬间释放出无数的资源。而一旦增加投入成为共识,钱怎么花就成了大问题:财政资金支付给谁?由谁主导分配?依据什么规则分配?这不是无关痛痒的政治清谈,而是真金白银的利益。


围绕即将到来的天量投入,争论的核心就是新增投入,是该直接进入公立医院,还是通过增加医保投入补贴给老百姓。前者补贴的是供给端(医院),简称补供方,也称为“政府主导派”,后者补贴的是需求端(患者),简称“补需方”,也叫做“市场主导派”。


在这两方的主导下,中国医改从一开始,就陷入了一场宛如明朝嘉靖年间“大礼议”般的朝野争论。




2.   朝野礼仪




无论是补供方还是补需方,背后都有雄厚的势力支持,掌握医改关键话语权的中央部委,很早就选边站队,各自摩拳擦掌。


首先是国家发改委:作为医改方案操刀者,发改委希望改革尽快成行,尽快交卷,主张争取更多资源(主要是财政投入和人员编制)倾斜到医改中,既希望增加更多设施设备投入“补供方”,又希望增加医保投入“补需方”,立场摇摆,走中间路线。


其次是卫生部(后改组为国家卫计委):作为公立医院的代言人,坚定要求“补供方”,力推英国国民健康体制(NHS)的公立医院全额供养做法,力主财政包揽公立医院所有支出,将公立医院完全行政化。这是坚定的“补供方”。


接下来是财政部人社部:财政部作为改革的买单方,对于“补供方”所导致预算无底洞保持天然的警惕,坚定支持花钱相对可控的“补需方”方案。而人社部作为“补需方”方案的承接者,希望借助此次改革形成“全民医保”,形成对公立医院的绝对话语权,坚定支持“补需方”方案。


最后出场的是物价部门:在中央,物价管理是由国家发改委的一个司局主管;而在地方层面,物价部门是一个独立的部门。卫生支出无非是政府、患者和医保三方买单,而定价权关系到后两者买多少单,所以地位十分重要。


物价部门十分忌讳提高医疗服务定价,这将造成直接的政治压力和民生拷问,所以多数地区的医疗定价多年维持在低水平不做调整。面对医院的压力,则是寄希望于财政投入增加,以便转移压力,甚至顺势降低定价。从本质上,同情“补供方”多一些。


在医改方案的讨论和制定过程中,这些庙堂上的部委,通过各自支持的学者的研究机构,打了一场“代理人战争”,口诛笔伐,你来我往,好不热闹。


但跟明朝的“大礼议”一样,如果脱离具体的实践环境,议题本身其实无所谓对错。我们可以用一个简单的例子说明:如果街边有一群穷人整日挨饿,政府深感投入不足,准备编列预算,使这些穷人能够每天吃上三个馒头。现在有两个办法可以做到:


办法A:政府出钱建立救济点,雇人做馒头,原料、人工、管理都由政府买单,做出馒头免费或以象征性的价格分给穷人。这就是补贴给供给方。


办法B:给发给穷人食品兑换券,每日限兑三个馒头,让穷人自己去市场上凭券兑换馒头,商家拿着兑换券向政府换现金。这就是补贴给需求方。


从表面上看,办法A和办法B,都能解决穷人吃不上馒头的问题,但实际上,无论是“补供方”还是“补需方”,都需要一定的前提或必要条件才能得以实施:


补供方的前提,是高度的行政效率,能够自我约束,确保钱投给公立医院之后,巨大的医疗官僚体系能够持续输出价廉物美的医疗服务。简单来类比,就是政府出钱办的馒头店,既要供应充分,也要物美价廉。这么多年的实践告诉我们,这话听起来容易,做起来很难。


补需方的思路,则来自于“市场失灵”理论,其本质是创造出一个新的内部市场,使竞争重新有效,但前提是导致市场失灵的信息优势方(医生和医院)不再具有优势,否则市场仍将以另外的方式继续失灵。简单来类比,就是尽管给老百姓发了馒头钱,但如果馒头铺店大欺客,穷人还是吃不上物美价廉的馒头。


最后,这场医改“大礼议”的结果也和明朝那场大礼议类似,论者云云,往往脱离具体实践而空谈理论,以己之长较彼之短,却无视自己的弱点。时光荏苒,十七大后新班子到任,高层视医改为提升民生的切入点,不再等待。终于,在2009年两会前,医改方案审定成行。


历史一再证明,在我们这样一个大一统的国家,如果没有顶层人物的拍板,任由庞大的行政系统自发产生结果,那么出台的政策往往是部门互相掣肘后的成果。通读2009年医改方案,我们可以看到,文件里最明确的地方,就是花钱,就是投入,但是投入的路径却不尽明确,约束性的关键细节更是欠奉。


2009年医改方案发布后,在国务院新闻办公室召开的新闻发布会上,时任财政部副部长表示,近期三年预计的8500亿元新增投入,三分之二是“补需方”,三分之一是“补供方”。然而,这显然是财政部良好愿望,具体的投入结构,还需要通过逐年的预算程序来最终确定。


也就是说,在方案制定阶段,“补供方”和“补需方”并没有通过速战速决分出胜负,真正的投入方向,还要一个一个项目地去争夺,双方由此转入拉锯战。




3.   混沌起步




第一次关键的争夺战,打响在2009年底。


这场遭遇战的核心,是基层医疗卫生机构的投入路径。不同于之前的文字之争,此时天量的预算已经箭在弦上,只待投入路径确定,就会源源不断注入干涸已久的乡镇卫生院、社区卫生服务机构的账户之中。这是一笔巨大的财富,也是无数人觊觎的对象。


于是一场奇观出现:2009年前后,全国各地久已无人问津的乡镇卫生院,突然开始大规模增加人员,原来空余的编制被各路关系的亲属一一填满。事后看来,还是春江水暖鸭先知,庙堂有庙堂的争论,基层有基层的智慧,无论“补供方”还是“补需方”谁赢,这些人一定会受益。



用《奇葩说》里一句广告词来总结就是:“你爱行不行,我一路躺赢。”


2009年医改的整体逻辑顺序是这样的:上面市县级的三级和二级医疗机构利益关系错综复杂,牵动面太大,不好改;下面乡村医生人数巨大,编制问题一直没有落实,历史欠账太多,也不好改;中间乡镇街道一级医疗机构,自然成为改革出发之地。


所谓“摸着石头过河”的操作指南,就是从看起来相对简单的改革做起。


“补供方”和“补需方”都知道,这是一场关键的前哨战,谁主导了基层医疗卫生机构的投入模式,就在将来的主战场——市县大型综合公立医院——占有主导权。两派争夺的焦点,就是2009年医改方案中的一句23个字组成的话:“探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式”。


所谓“收支两条线”,其实就是变相意义上的全额财政保障,如果成行,就是完全的“补供方”的方案。


据说当年力主“补需方”的部门曾为删除这句话做出了巨大努力,争论一直到文件出台的最后时刻,最后的结果是“补供方”有限让步,同意不删这句话,但要在“收支两条线”前面加上“探索”两字,后面加上了一个“等”字,弱化了政策的指向。


这句23个字组成的话,每一个字背后都是惊心动魄的对决。


中国式红头文件里面的哲学,是一门高深莫测的学问。这其实是中央帝国的一种传统:当一件政策走向争论不休无法定案,就在文字上写的含混不清,留待地方“探索”。但这样的结果往往就是,中央等待地方“先行先试”,地方等待中央“顶层设计”,双方陷入无休无止的循环中去。


此时,“安徽模式”横空出世,打破了双方的平衡,往“补供方”的天平上,压上了一枚重重的筹码。


安徽的医改模式简单来说,就是用“数人头算账”这种极为简单的方式,来计算出需要投入的资金,然后将资金直接核准拨入乡镇卫生院,实施事实上的“收支两条线”,并借此输出“保工资”(提升到事业单位平均水平)和“降药价”(取消药品加价)两项成果。


再简单一点说,就是政府把乡镇街道一级的医疗机构都花钱“养”了起来,试图让老百姓在基层医院解决掉大部分的医疗问题。


安徽虽是中部穷省,但是近40年来不缺“模式”,皖省官场文化擅创新、擅总结,向上输送了很多干部。而这次展现出来的魄力和财力,给海里的人送上一记神助攻,一时间“安徽模式”成为新闻联播的常客,国务院也数次在安徽召开医改现场会,高调在全国推广“安徽基层综合医改经验”。


于是东部省份就没有了等待的理由,而西部省份依靠中央输血,只须复制粘贴即可,短短一年左右,“安徽模式”席卷全国。“补供方”首战全胜,数以千亿计的财政投入源源不断注入到乡镇卫生院之中,共和国历史第一次实现了对基层医疗卫生机构的“包养”。


初战告捷,“补供方”的倡导者们,处在传檄而定的兴奋之中,在此役中立功的官员们也纷纷顺利晋升,而这项失之于简单的运动式改革的后果,要在两年之后才充分显现。




4.   需方反击




2010年前后,“补供方”在地方高歌猛进,但支持“补需方”的强力部门也没闲着,他们制定了一系列的反击方案,在中央层面迅速成行。


首先,全民医保迅速兑现。医保是“补需方”方案的关键承接者,2009年的职工、居民、农民三张医保网还有不少漏洞,大量人群游离在医保保障之外。从2009年开始,投向医保的投入急速增加,成为医改投入增长的主要引擎,带动三类医保实现“应保尽保”,以致相当部分人群出现了重复参保。



其次,放开社会资本办医。引进社会资本的“鲶鱼”,是推进市场化改革屡试不爽的方法。2010年《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》一文中,甚至出现了“优先考虑社会资本”这样的文字。但总体来说,社会资本办医效果并不理想,一方面是公立医院掣肘,另一方面是医疗乱象较多。


而此时,“补需方”的对手也送上大礼:“补供方”主导的安徽模式,没运作多少年,就已经走到了难以为继的地步。


政策初衷希望产出“降药价”和“保工资”,不过降药价有赖于药品采购权高度集中,从原来的乡镇自行采购集中到全省集中招标,基于大家都懂的道理,药品中标价格越来越高,使基层机构仅有的一点价格优势丧失殆尽。而“保工资”则使基层医务工作者重回大锅饭时代,积极性不足导致基层业务量大幅下滑。


例如,一份安徽省肥西县卫生局的2010年的工作总结中就提到:当年全县基层医疗卫生机构住院人数下降57%之多,而跑掉的病人,大都去了民营医院或者合肥市的大医院。而在流感肆虐之时,养懒了的社区医生们竟然连感冒都开始拒诊,刷新了公众对于基层医疗卫生机构的信任下限。


被财政养起来的基层医疗机构,并没有发挥应该有的作用,老百姓用脚投票,涌入大城市的公立医院,让大型三甲医院人满为患。


不过任何决策一旦成为体制的标签,也就意味着获得了体制的保护,只能从一个胜利走向另一个“胜利”。尽管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停,“收支两条线”也最终被安徽省官方于2015年废止。但至少在2011年的舆论当中,安徽仍是全国医改的圣地,继续接受着其他省市的膜拜,以及模仿。


另一方面,“补需方”其实也未收到预期的效果。“全民参保”算是最富成效,成为了三年医改成绩单上最亮丽的一笔,医保也借此成长成为医疗市场上一个极为强势的监管部门,各级医保对公立医院实施简单粗暴的预算约束(有些地区的医保资金支付率低至不足60%)。


而真正富有技术含量、可以帮助提高医疗效率的政策,如门诊报销、护理保险、异地报销、单病种付费、按床日付费等,都进展缓慢,尽管这已经是各国医保的通行惯例,也早已写入了党和政府的工作报告之中。至于“社会办医”和“管办分开”,更是基于自我革命的逻辑,被体制的惰性巧妙地束之高阁。


整个“十二五”期间,医改继续沿着之前三年形成的惯性延续下去,县级公立医院改革和城市公立医院改革渐次展开,核心内容仍然是“增加投入”“降低药价”“保障工资”三项,结果仍然是群众缺乏“获得感”(新华社评论),看病继续“难”,也仍然“贵”。


而需方大增的医保、基本公共卫生等投入也效果不彰。作为全世界唯一的“特色”,中国走上了一条供需皆补的道路。按照“补供方”和“补需方”的关注领域,两方面的投入都大幅增长,且始终旗鼓相当,就像两股巨大的水流同时注入水池,一冷一热,最后的结果是效果互相抵消。


“补供方”暗度陈仓,“补需方”隔靴搔痒,蹉跎中,2011-2015五年过去。




5.   超级医院




庙堂的决策在左右互博,江湖上却是另一番高歌猛进的气象:一面是大型公立医院搞大跃进抢地盘,另一面是莆田系医院在野蛮生长。


石应康带领华西医院,为全国公立医院树立了一个跃迁样板,在每个公立医院院长心目中,都有一个“华西梦”,其基本逻辑就是:以公立医院充裕的现金流,优先激励医务人员、升级医疗设施,获得病人再获得更多的收入,实现快速滚动发展,最终成为庞然大物。


当年“工业学大庆,农业学大寨”,现在则是“医院学华西”。


于是在石应康即将在华西医院卸任之际,在另一个人口大省河南,一家大型公立医院追随华西走上了狂飙之路,它的起点始于一位名叫阚全程的副院长履新转正,他主导了华西医院的一个完美复制版本。阚全程所在的医院,叫做郑州大学附属第一医院。


郑大一附院的发展史,几乎是华西发展史的复刻,简单来说就是:借助人口大省的病源优势,以引进专家留住本地病人起步,然后提升本地团队医疗技术水平,最后吸引外地病人前来就诊,从大变强,走了一条类似于“贸工技”的临床学科建设之路。



超级医院的崛起秘诀,不外乎有三点:


一是给予医务人员高激励。华西在90年代就对医务工作者实施了内部股份制,而郑大一附院更是开出号称全国最高的医护薪酬,尤其优待护士。对于高端医学人才,更是千金求将,一度传出1000万聘顶级人才的新闻。


二是大手笔投资医疗设施设备。华西的医疗设备水平在90年以后就开始领跑全国,而郑大一附院则在不足6年的时间内,一口气配足了高端影像复合手术室、手术机器人等顶尖设备,并投建新院区将病床数量扩充近50%,使医院硬件水平足以笑傲全国。


三是以充足病源驱动医学研究。由于现代医学极端依赖大量病例的统计研究,有了巨大的诊疗量,就意味着充足的样本,以及更多发现疑难病例的机会,这些都是高质量医学研究的富矿。这进一步吸引着医学人才络绎而来。


郑大一附院只用10年不到,就走完了华西20多年走完的路。从一个在省内还稍逊头筹的二流医院,一跃成为收入过百亿、床位上万张的“全球最大医院”,已经超过昔日的偶像华西医院30%以上。在医疗水平方面,郑大一附院已经跻身全国30强医院,顺利实现了“做大,再做强的完美路径。


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